AMIGDALECTOMÍA DE URGENCIA

2016-02-18 por Dr. Demaria Leonardo

TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL ABSCESO PERIAMIGDALINO

Demaria, JP; Demaria, L; Roldán, R; Moljo, J; Bassagaisteguy, L; Hadad, G.

El absceso periamigdalino es una infección caracterizada por una colección purulenta en el espacio periamigdalino, comprendido entre pilar anterior y posterior, fosa piriforme hacia abajo, paladar duro hacia arriba. En la mayoría de los casos ocurre como complicación evolutiva de una amigdalitis aguda, de comienzo entre el polo superior del espacio y la amígdala, generalmente unilateral. El germen causal es el estreptococo beta hemolítico del grupo A de Lancefield, en la mayoría de los casos. Clíínicamente el paciente consulta tras una faringoamigdalitis aguda por fiebre, odinofagia, halitosis, otalgia refleja, adenopatías cervicales y puede tener trismus. Al examen físico se encuentra tumefacción e inflamación lateral y superior a la amígdala con desplazamiento de la úvula hacia el lado opuesto, la amígdala eritematosa y con exudado blanquecino. Estudios complementarios: leucocitosis, ecografía o tomografía computada para objetivar localización y extensión. Es importante su resolución inmediata ya que puede diseminarse al piso de boca, cuello y tórax. El tratamiento es antibiótico y drenaje. Se puede realizar aspiración con aguja, incisión intraoral (más utilizado) y amigdalectomía de urgencia o "en caliente". El objetivo de este trabajo es demostrar que la amigdalectomía "en caliente" más el drenaje del absceso resuelve definitivamente dicha afección sin agregar mayor morbilidad comparado con el resto de los procedimientos. Realizamos un estudio prospectivo de 20 pacientes sometidos a una amigdalectomía de urgencia y drenaje con un seguimiento de 24 meses en Hospital Prov. del Centenario, los Sanatorios Parque y Americano de la ciudad de Rosario, en el período comprendido entre 02/2007 y 03/2010, obteniendo como resultado menor riesgo de sangrado posoperatorio comparado con amigdalectomías demoradas o programadas, menor tiempo de internación (24 hs.), sin riesgo de broncoaspiración del contenido del absceso, sin episodios de recurrencia hasta la fecha. Conclusión: La amigdalectomía de urgencia y drenaje del absceso periamigdalino en un tiempo consigue una resolución definitiva a dicha afección sin agregar mayor morbimortalidad, con menor riesgo de sangrado, escaso dolor posoperatorio y una corta estadía de internación.



CLASIFICACION ANATOMO-PATOLOGICA BETHESDA III: NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ULTIMOS 18 MESES

2016-02-18 por Dr. Demaria Leonardo

Maggioni Mariano, Passano Patricio, Poenitz Fernando.
Sanatorio Británico, Rosario, Santa Fe, Argentina.



Resumen
ANTECEDENTES: El sistema de Bethesda es el método actual para catégorizar los nódulos de tiroides luego de una punción con aguja fina. La categoría III de Bethesda conlleva un riesgo de malignidad entre 5 - 15%. Posteriormente la publicación de Allen S. Ho. col, ((Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York.) concluye que la tasa de malignidad para este grupo de pacientes es de 26,6 a 37,8%. OBJETIVO: determinar el riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos clasificados como Bethesda III, luego de una PAAF, en nuestro medio. METODO: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional de todos los nódulos de tiroides operados con categoría III del sistema de Bethesda comprendidos desde enero del 2014 a junio del 2015, y se analizó además sexo y características ecográficas relacionadas con malignidad (hipoecogenicidad, vascularización central, microcalcificaciones, bordes). RESULTADOS: De los 65 pacientes con PAAF categoría III de Bethesda,18 (27,7%) tuvieron diagnóstico de malignidad (16carcinoma papilares, 1 carcinoma medular y 1 carcinoma de paratiroides). Además, en los 65 pacientes operados en 8 (12%)se hallaron microcarcinomas papilares asociados a patología benigna. De las características ecográficas microcalcificaciones y bordes irregulares son las que mas se relacionaron con patología maligna. CONCLUSIONES: La tasa de malignidad en nódulos de tiroides con categoría III de Bethesda fue de 27,7% (88,8% mujeres), lo cual es superior a los internacionalmente informado en el trabajo original de Bethesda (5-15%) y similar al trabajo presentado por Dr. Allen S. Ho col. por lo que habría que replantearse la conducta expectante o la repetición de la PAAF (como aconseja el trabajo original) y basarse, además, en las características ecográficas como una herramienta más para tomar la decisión de la conducta terapéutica a llevar a cabo.

Palabras clave: Bethesda, carcinoma de tiroides, PAAF, tiroides.


ANTECEDENTE La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de tiroides se fundamentó y desarrolló por completo en 1950 en el Hospital Radiumhelmet, de Estocolmo, Suecia, por Söderstrom, N. y col.1-2 En la actualidad, es una herramienta diagnóstica imprescindible para la evaluación de nódulos tiroideos y útil para tomar la conducta más adecuada e identificar a los pacientes susceptibles de intervención quirúrgica.3 Es un procedimiento seguro, de bajo costo y fácil de realizar.3-4 La evaluación prequirúrgica del nódulo tiroideo, ha promovido la discusión y el desarrollo en el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos en Bethesda, a partir de un documento de consenso (Consenso Bethesda, octubre 2007).5-6-7A lo largo de la historia los informes citológicos eran descriptivos, no sistematizados, no comparables y rara vez indicaban el manejo del paciente.3 Dicha clasificación establece 6 categorías diagnósticas e indica en cada categoría el manejo clínico-terapéutico del paciente.6-8 Sin embargo, la fiabilidad de la PAAF tiroidea depende de la experiencia de un centro determinado y del conocimiento de sus limitaciones.9La categoría III (atipia de significado incierto, AUS y lesión folicular de significado indeterminado, FLUS) se obtiene en un 3% a 6% de las punciones y con un riesgo de malignidad de 5% a 15%.6Posteriormente la publicación de Allen S. Ho. col, (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York.) Malignancy rate in thyroid nodules classified as Bethesda category III (AUS/FLUS)10 concluye que la tasa de malignidad para este grupo de pacientes es de 26,6 a 37,8%.

OBJETIVO Determinar el riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos clasificados como Bethesda III, luego de una PAAF, en nuestro medio.

METODO Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional de todos los nódulos de tiroides operados con categoría III del sistema de Bethesda comprendidos desde enero del 2014 a junio del 2015, y se analizó además sexo y características ecográficas relacionadas con malignidad (hipoecogenicidad, vascularización central, microcalcificaciones, bordes). La cirugía realizada como mínimo fue una tiroidectomía total. No todos los nódulos fueron punzados y analizados por el mismo centro. A diferencia de la intervención quirúrgica y análisis anatomopatológico de la pieza, que si fueron realizados en nuestro centro.

RESULTADO De los 65 pacientes (51 mujeres/14 hombres) con PAAF categoría III de Bethesda, 18 (27,7%) tuvieron diagnostico de malignidad (16 mujeres/2 hombres), 16 carcinoma papilares, 1 carcinoma medular y 1 carcinoma de paratiroides. De las características ecográficas las microcalcificaciones (70%) y bordes irregulares (75%) se relacionaron con patología maligna.
Si bien no está en el objetivo primario de este trabajo, cabe destacar un hallazgo de microcarcinomas en 8 pacientes (12,3% del total) (6 mujeres/2 hombres) asociado a patología benigna.

DISCUSION La categoría III del Sistema de Bethesda incluye, atipia de significado incierto, AUS y lesión folicular de significado indeterminado, FLUS. No todos los casos sugieren lesión folicular; son punciones que o por problemas técnicos (extensiones gruesas, coagulación/hemorragia, desecación o tinciones defectuosas) o problemas morfológicos (celularidad escasa, microfolículos, cél. de Hürthe, cél. linfoides, tiroiditis, agrandamiento nuclear) no se pueden clasificar dentro de la categoría benigna, sospechosa o maligna. Esta categoría debería representar un 3-6% del total de punciones tiroideas. La tasa más alta probablemente representan el uso excesivo de esta categoría cuando otras interpretaciones son más apropiadas; debido a la gran heterogeneidad y experiencia del patólogo.
En la clasificación de Bethesda 2007, el riesgo de malignidad propuesto fue de 5% a 15%. En nuestro estudio el riesgo de malignidad fue de 27,7%, y similar al trabajo presentado por Dr. Allen S. Ho col. (26,6-37,8%).
El riesgo de malignidad de un nódulo Bethesda III es difícil de comprobar, ya que sólo una minoría de los casos en esta categoría son tratados quirúrgicamente. Los operados representan una población seleccionada de pacientes con repetidas punciones resultando BIII o con hallazgos clínicos o ecográficos sospechosos de malignidad. En esta población seleccionada, 20% a 25% de los pacientes demuestra tener carcinoma después de la cirugía.9-11

CONCLUSIONES El riesgo de malignidad en nódulos de tiroides con categoría III de Bethesda fue de 27,7% (88,8% mujeres), lo cual es superior a los internacionalmente informado en el trabajo original de Bethesda (5-15%) y similar al trabajo presentado por Dr. Allen S. Ho col. por lo que habría que replantearse la conducta expectante o la repetición de la PAAF (como aconseja el trabajo original) y basarse, además, en las características ecográficas como una herramienta más para tomar la decisión de la conducta terapéutica a llevar a cabo (1- microcalcificaciones, 2- hipoecogenicidad, 3- sólidos, 4- halo irregular 5- vascularización central).

BIBLIOGRAFIA 1- Gil LR. Citología. Su utilidad en el diagnóstico de las afecciones del tiroides. Rev Cubana Endocrinol. 2004 [citado 23 Mar 2014];15(1):28-31.
2- Miller B, Burkey S, Lindberg G, Snyder WH, Nwariaku FE. Prevalence of malignancy within cytologically indeterminate thyroid nodules. Am J Surg. 2008;188(5):459-62. Citado en PubMed; PMID: 15546550.
3- Pinto Blazquez J, del Valle Manteca A, Solera Arroyo JC, Cuesta Martínez L, Ursúa Sarmiento I, Baizán García MJ. Sistema Bethesda en el diagnóstico citopatológico de la patología de tiroides. Otorrinolaringológica de Castilla y León, Cantabria y La Rioja. 2014 [citado 23 Mar 2014];5(8):66-74.
4- Mazeh H, Beglaibter N, Prus D, Ariel I, Freund H. Cytohistologic correlation of thyroid nodules. Am J Surg. 2007;194(2):161-3. Citado en PubMed; PMID: 17618796.
5- Rodríguez Ramírez FE, Córdova Ramírez S. Lesión folicular de tiroides: correlación citohistológica y análisis de casos discordantes. Patología. 2011 [citado 23 Mar 2014];49(4):243-250.
6- Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19(11):1159-65. Citado en PubMed; PMID: 19888858.
7- NCI Thyroid Fine Needle Aspiration State of Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008;6:388-448.
8- Syed Z. Ali. Thyroid Cytopathology: Bethesda and Beyond. Acta Cytologica 2011; 55:4-12.
9- Ali SZ. Thyroid Cytopathology: Bethesda and Beyond. Acta Cytol. 2011;55(1):4- 12. Citado en PubMed; PMID: 21135515.
10- Ho AS1, Sarti EE, Jain KS, Wang H, Nixon IJ, Shaha AR, Shah JP, Kraus DH, Ghossein R, Fish SA, Wong RJ, Lin O, Morris LG.Malignancy rate in thyroid nodules classified as Bethesda category III (AUS/FLUS).Thyroid. 2014 May;24(5):832-9. doi: 10.1089/thy.2013.0317. Epub 2014 Mar 10.
11- Yang J, Schnadig V, Logrono R, et al. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer. 2007; 111:306-315.



ANGINA DE LUDWIG

2016-02-18 por Dr. Demaria Leonardo

ANGINA DE LUDWIG, PRESENTACION DE 3 CASOS CLINICOS

Demaría, L; Moljo, J; Bassagaisteguy, L; Di Giorno, H. R. Servicio de Cirugía de Cabeza y cuello, Hospital Prov. del Centenario, Rosario (Sta. Fe)

ANTECEDENTES: La angina de Ludwig fue descripta por primera vez por el alemán Wilhelm von Ludwig en 1836. Se caracteriza por una celulitis aguda y agresiva, de instauración y diseminación rápidas, progresiva, que afecta a los espacios celuloaponeuróticos sublingual, submaxilar y submental de forma bilateral con riesgo de propagarse a mediastino con el consecuente peligro de vida junto con la asfixia y sepsis. La causa mas frecuente es odontógena. Los gérmenes causales rescatados en los cultivos son estreptococo viridans, B hemolítico, bacteroides genus, fusobacterium nucleatum, peptoestreptococo, enterebacter aerogenes, estafilococo aureus y estafilococo epidermidis. La edad de presentación es entre 20 y 40 años. La mortalidad se ha reducido del 54% en los años cuarenta al casi 0% de la actualidad con el tratamiento idóneo.

OBJETIVO: Descripción tres casos y revisión de literatura.

LUGAR DE APLICACIÓN: Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Santa Fe.

DISEÑO: Análisis de casos.

POBLACION: Constituido por tres pacientes, sexo: masculino, edad 17, 27 y 32 años.

METODO: Se presentan tres casos con angina de Ludwig que ingresaron al Servicio de Guardia del Htal. Prov. del Centenario, por cuadros clínicos caracterizado por tumoración en región sublingual, submaxilar bilateral y cervical con enfisema subcutáneo, además presentaban por la induración del piso de boca que genera desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrás con dificultad respiratoria e intolerancia al decúbito, trismus, afectación del estado general y fiebre; fueron diagnosticados por exámenes clínicos y estudios complementarios (tomografía computada) y posteriormente tratados quirúrgicamente, realizando cervicotomía, desbridamiento de regiones del cuello, abundantes lavados con antisépticos y colocación de múltiples drenajes. Además realización de traqueostomía y colocación de sonda nasogástrica para alimentación. La causa fue odontógena en todos los casos.

RESULTADOS: Los tres pacientes con buena evolución al tratamiento quirúrgico realizando cervicotomía bilateral, colocación de drenajes, traqueostomía y sonda nasogástrica continuando luego con tratamiento antibiótico en unidad de cuidados intensivos.

CONCLUSION: La angina de Ludwig es una afección poco frecuente pero grave ya que su extensión puede provocar la muerte por asfixia, mediastinitis y/o sepsis. Requiere un análisis rápido del caso y un tratamiento agresivo, que consiste en cervicotomía con apertura de todas las regiones del cuello, abundantes lavados con antisépticos y colocación de múltiples drenajes. Además realización de traqueostomía para protección de la vía aérea y sonda nasogástrica para alimentación enteral. Los tres pacientes descriptos fueron tratados quirúrgicamente en forma urgente y tratamiento antibiótico con buena evolución.





THEODORO CHRISTIAN BILLROTH (1829-1894)

2012-05-11 por Dr. Demaria Leonardo

- Primer laringectomía en 1873.
- En un paciente de 36 años de edad, consulta por disfonía de 3 años de evolución, se diagnosticó un tumor subglótico que fue tratado con cauterización de nitrato de plata e inyecciones de hierro.
- Posteriormente se extirpó el tumor para mejorar la disnea y sirvió para estudio anatomo-patológico diagnosticando Ca. epidermoide
- El 27 de nov de 1873, se realiza traqueotomía y laringofisura extirpando el tumor con tijera y una cureta afilada, conservando la cuerda vocal derecha.
- El tumor recidivó, el 31 de dic. de 1873, previa anestesia general, durante la cirugía se constata invasión del cartílago tiroides, en ese momento se suspende la anestesia despertando al paciente para solicitarle el permiso para practicarle una laringectomía total.
- La cirugía tardó 1:45 hs. Sobrevivió 7 meses falleciendo por una recidiva.



Litiasis Submaxilar

2012-04-30 por Dr. Demaria Leonardo

Paciente de 11 años de edad, con antecedentes de tumefacción submaxilar derecha post-ingesta. Al examen físico se constata litiasis en conducto de Wharton. Se realiza tratamiento quirúrgico.





Cuerpo Extraño

2011-05-11 por Dr. Demaria Leonardo

Paciente con antecedente de ingesta de pescado, consulta por sensación de cuerpo extraño. Al examen físico se constata espina de pescado entre amigdala izquierda y pilar posterior. Se realiza extracción con buena evolución.